醫(yī)保現(xiàn)實
錢德敏告訴本刊記者，她在2007年加入了當(dāng)?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療。根據(jù)貴州現(xiàn)行報銷政策，如果在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療，她能按70%報銷，如果去市醫(yī)院治療，報銷比例將降至50%，如果去貴陽治療，則只能按30%報銷。
吳立榮認(rèn)為，依據(jù)目前的醫(yī)保報銷政策，城鎮(zhèn)職工等群體，由于收入水平相對較高、報銷比例相對較大，一般都能支付植入心臟起搏器的治療費用，“但對農(nóng)村患者來說，這個報銷政策就有問題，因為很多病，特別是大病，基層醫(yī)院往往治不了。倘若層層轉(zhuǎn)診到能治病的市醫(yī)院、省醫(yī)院，由于報銷比例非常低，而且交通、陪護、生活等都是不小的開支，顯然農(nóng)民治不起，那他很可能就放棄治療?！?/p>
正是出于為貧困患者節(jié)省費用、培養(yǎng)當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)生等的考慮，吳立榮選擇下到畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院進行手術(shù)。
昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任郭濤也曾應(yīng)張澍之邀，到騰沖市為2名貧困患者免費實施心臟起搏器的植入手術(shù)。他對本刊記者說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對一般的小病還是起到很大作用，因為農(nóng)民以前是不看病的，他們有了病就拖，實在拖不過去才去醫(yī)院住兩天?！斑@個‘住兩天’，并不是真的追求把病治好，更多帶有‘最后一站’的意思，就是說到了住院這一步，治療也就到頭了，是生是死聽天由命。這是一個非常低檔的求醫(yī)狀態(tài)?！?/p>
郭濤表示，云南省的新農(nóng)合報銷政策同樣是階梯狀的，越到上級醫(yī)院報銷比例越低，轉(zhuǎn)院意味著要多花錢，那么在現(xiàn)行報銷政策下，由于新農(nóng)合能夠報銷的費用太少，導(dǎo)致很多農(nóng)村患者一直未能接受植入心臟起搏器的治療。
郭濤認(rèn)為，新農(nóng)合還存在不報銷進口心臟起搏器的問題。他解釋說，新農(nóng)合為了減少費用開支，對使用進口心臟起搏器、進口支架等醫(yī)療器械的患者，一律不報銷。但就心臟起搏器而言，實際目前只有一種國產(chǎn)品牌，而且純粹的國產(chǎn)心臟起搏器尚處于起步階段，其質(zhì)量、性能、售后技術(shù)服務(wù)等，都與進口心臟起搏器存在差距，而且整套費用算下來也并不比使用進口心臟起搏器便宜。“說實在的，醫(yī)生和患者都有顧慮，我們不太敢隨便給患者使用還不太成熟的國產(chǎn)心臟起搏器，因為一旦出現(xiàn)問題，植入后發(fā)現(xiàn)不可靠，那可能是要打官司的?！?/p>
吳立榮說，目前貴陽在報銷心臟起搏器時，對低檔產(chǎn)品和高檔產(chǎn)品采取同樣的報銷比例，這種報銷政策顯然對經(jīng)濟條件好的人群更為有利。“這就好比大家都去飯店吃飯，吃海鮮的和吃米飯的都是同等比例報銷，那肯定是對吃海鮮的人有利?！睆倪@個意義上，吳立榮主張對心臟起搏器實行階梯報銷政策，“越是使用低檔心臟起搏器的，報銷比例應(yīng)該越高，甚至可以全額報銷，而越是使用高檔心臟起搏器的，其自付比例則可以相對提高。這樣就可以在財力有限的情況下，讓政策更傾向于經(jīng)濟條件比較差的人群。”
在郭濤看來，一些地方的醫(yī)保部門對心臟起搏器實行單病種報銷政策也存在考慮不足的問題。他舉例說，目前有醫(yī)保部門把心臟起搏器的治療費用進行包干，按每例報銷2.3萬元的金額與醫(yī)院結(jié)算，超過部分不予支付，甚至要處罰醫(yī)院。那么，醫(yī)院就會罰科室，科室就會嚴(yán)格控費，結(jié)果為難的還是病人。“醫(yī)保部門總是說，有的心臟起搏器治療花費到三四萬元也沒關(guān)系，因為費用有多有少，拉拉扯扯總價就能夠下來。但植入心臟起搏器的治療對此并不適用，第一，該治療被列入單病種，它就沒辦法跟其它花費少的疾病平衡；第二，如果是在心臟起搏器內(nèi)部來平衡，實際情況是，2.3萬元的心臟起搏器基本已經(jīng)是最便宜的了，其他的心臟起搏器可能更貴，這還未包括圍手術(shù)期產(chǎn)生的其他合理費用，所以同樣很難實現(xiàn)總額平衡?！?/p>
郭濤說他經(jīng)常被這個問題搞得頭昏腦脹。比如，在病情需要但醫(yī)保肯定不會支付的情況下，醫(yī)生就會跟患者解釋部分費用需要自付，有的患者能夠接受自付，但也有患者術(shù)前同意，事后又反悔，不肯履行當(dāng)初部分費用自付的承諾，去找醫(yī)保部門告狀。一旦這種情況發(fā)生，通常醫(yī)保部門就會讓醫(yī)院向患者退費，并對醫(yī)院罰款，讓醫(yī)生非常被動?！搬t(yī)保部門其實非常介意醫(yī)療費用，但它并不表現(xiàn)給患者，只是把壓力施加給醫(yī)生。我們醫(yī)生的職責(zé)是救死扶傷，本來根本就不該管治療費用的事，但現(xiàn)實是醫(yī)生都成了賬房先生，而且好些賬根本擺不平，這讓我們非常痛苦?！?/p>
安徽樣板
在心臟起搏器的報銷政策上，安徽走在了前列。
安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科主任嚴(yán)激告訴本刊記者，安徽省的心臟起搏器報銷政策，也經(jīng)歷了一個不斷調(diào)整的過程。比如，一臺10萬元的植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（類似心臟起搏器的一種植入器械，用于治療心動過快，預(yù)防心臟性猝死，簡稱ICD）最初可以報銷90%，現(xiàn)在由于需要植入的患者增多，報銷比例調(diào)整為70%，但仍屬于全國較高的報銷水平。預(yù)計在不久的將來，醫(yī)?？梢詫吻恍呐K起搏器報銷2萬元，對雙腔心臟起搏器報銷4萬元。
嚴(yán)激表示，安徽之所以在心臟起搏器的報銷比例上位居全國前列，是因為該省醫(yī)保部門在制定政策時實地調(diào)查、實事求是，深入了解分析哪些疾病是重大疾病，哪些重大疾病的治療方法療效確切、費用明晰等，然后才公布報銷政策。此外，安徽還把心臟起搏器手術(shù)放到市級醫(yī)院，支持新農(nóng)合參保農(nóng)民在市級定點醫(yī)院接受植入手術(shù)，并享受當(dāng)?shù)刈罡邎箐N比例。
安徽的經(jīng)驗讓張澍非常感慨：“醫(yī)保對重大疾病的遴選一定要講科學(xué)，要通盤考慮疾病影響的人群、疾病的治療效果、社會的支付能力等因素?？梢韵胂?，如果政策制定得不夠公平、合理、科學(xué)，而只是行政指令式的，那一定會帶來問題。比如單病種的問題，如果不經(jīng)過科學(xué)測算就一味限制醫(yī)生處方行為，那無異于把病人的不滿轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生身上，加劇已經(jīng)緊張的醫(yī)患關(guān)系?！?/p>
在張澍看來，目前不同疾病的治療程度非常不均衡，僅從心臟病的角度看，中國的支架量使用已經(jīng)是全球第二，但植入心臟病起搏器的數(shù)量卻排在世界的倒數(shù)行列。
據(jù)張澍了解，心臟起搏器在很多國家被列入全額報銷序列，一是因為它確實能夠救命，二是與其他一些疾病相比，植入心臟起搏器的治療花費效益比最優(yōu)。比如透析、腫瘤等疾病，其治療花費也不少，但治療效果和患者生活質(zhì)量改善等，都不是特別顯著。
從這個意義上講，張澍力主醫(yī)保要對具備基本功能的心臟起搏器治療給予更高的報銷比例，長遠(yuǎn)看，更應(yīng)借鑒現(xiàn)有的基本藥物制度，建立基本醫(yī)療器械制度，對那些最基本的醫(yī)療器械給予全保?！熬拖裰委熂膊〉乃幒捅＝」δ艿乃幰獏^(qū)別對待，對基本醫(yī)療器械也要加大報銷力度，而最基本功能的心臟起搏器就應(yīng)當(dāng)進入基本醫(yī)療器械，以便貧困患者能夠通過醫(yī)保用得上救命的療法?！?/p>
從心臟起搏器治療“嚴(yán)重不足”中，張澍再次捕捉到城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源不夠公平的矛盾。張澍說，雖然國家這些年進行了大量投入，不少基層醫(yī)院的面貌大有改善，但在不少基層醫(yī)院，仍然存在缺乏治病條件的問題，有的地方具備了治病的條件，但又沒有足夠多的、能勝任的醫(yī)生。
“其實，植入心臟起搏器的技術(shù)難度，還算是介入手術(shù)中比較簡單的，”張澍說，“但放眼全國，能夠獨立開展這一手術(shù)的醫(yī)生，大概只有2000人，這個數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足基層群眾的就醫(yī)需求?！保ㄓ浾邚埲饺迹?/p>
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