昨日，河南省發(fā)改委發(fā)布消息稱，河南省人民政府辦公廳已轉(zhuǎn)發(fā)了省發(fā)展改革委等6部門制定的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見（試行）》（以下簡稱《實(shí)施意見》）。
《實(shí)施意見》稱，2013年我省將選擇洛陽市、安陽市開展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，選擇鄭州市、新鄉(xiāng)市開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，從4月1日起啟動實(shí)施。
根據(jù)試點(diǎn)情況，逐年擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，2015年基本實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度全省覆蓋。
背景
國家去年出臺指導(dǎo)意見
江蘇、湖北等地已陸續(xù)落實(shí)
由省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省人力資源社會保障廳、省民政廳、河南保監(jiān)局聯(lián)合制定的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見（試行）》，是我省推行大病救助后的又一利好。
據(jù)了解，2012年8月，國家發(fā)改委等六部委已發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，要求各地先行試點(diǎn)，逐步推開。
目前，江蘇、湖北等地已經(jīng)陸續(xù)開展試點(diǎn)。
河南省今年將選擇洛陽市、安陽市開展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，選擇鄭州市、新鄉(xiāng)市開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，并從4月1日起啟動實(shí)施。
自我國醫(yī)改實(shí)施以來，雖然基本醫(yī)療保障覆蓋面不斷擴(kuò)大，截至2012年12月底，我省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合參保（合）率分別達(dá)98.2%和97.7％，但老百姓患病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然比較重，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，重大疾病可能會使一個(gè)家庭一蹶不振。
省發(fā)改委稱，能不能看得起病，這是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)問題，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，對大病患者花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。
《實(shí)施意見》指出，我省將根據(jù)試點(diǎn)情況，逐年擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，到2015年基本實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度全省覆蓋。
釋義
啥叫“大病”：花錢多的病，不限病種
2012年8月初，我省全省醫(yī)改工作會曾提出，要全面推進(jìn)尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染等8類大病保障工作，并將肺癌、食道癌等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍。
而此次于4月1日起在我省四個(gè)城市率先試點(diǎn)的大病醫(yī)保，沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是對比患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力，來判定是不是大病。換句話說，大病保險(xiǎn)制度所指的大病，不是一個(gè)醫(yī)學(xué)上病種的概念，通俗地講，就是指“花錢多的病”。
花多少錢算“花錢多”：大于等于扣除伙食費(fèi)后家庭剩余收入的40%
省發(fā)改委解釋，我國現(xiàn)行制度參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：如果一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的40%，就會形成家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)家庭就會因病致貧返貧。
換算成我們國內(nèi)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對農(nóng)民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。根據(jù)河南省統(tǒng)計(jì)部門的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我省2012年城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入20442.62元，農(nóng)村居民人均純收入為7524.94元。
能“報(bào)銷”多少：在醫(yī)保已報(bào)銷的基礎(chǔ)上再報(bào)銷50%以上
省發(fā)改委稱，大病保險(xiǎn)對這部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，將再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。省發(fā)改委強(qiáng)調(diào)，這里的“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，并不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)。不過，為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān)，如果患者治療中不是基本治療所必須的項(xiàng)目，不列入報(bào)銷范圍。
哪些人能享受該政策：參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合
根據(jù)《實(shí)施意見》，大病保險(xiǎn)保障的對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。
據(jù)省發(fā)改委介紹，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在此基礎(chǔ)上，對參保（合）人員住院費(fèi)用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后，一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線的部分，大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。
省發(fā)改委稱，試點(diǎn)地區(qū)各自的起付線分別參考當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入確定。
省大病保險(xiǎn)將按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。4個(gè)試點(diǎn)地區(qū)需結(jié)合地方實(shí)際，對出資金額、分段報(bào)銷比例等進(jìn)行測算和細(xì)化。
延伸
大病醫(yī)保不額外收費(fèi)
據(jù)介紹，大病保險(xiǎn)資金是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出的一定比例或額度，不額外向居民收取費(fèi)用。
《實(shí)施意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。因此，參加大病保險(xiǎn)不會增加老百姓額外負(fù)擔(dān)。
由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦
以往，基本醫(yī)保主要是事業(yè)單位直接經(jīng)辦。
這次的大病醫(yī)保，將探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦”的道路。
省發(fā)改委介紹，這次城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。
據(jù)省發(fā)改委解釋，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，能發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)特點(diǎn)，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約：在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)；專業(yè)化管理和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。政府部門會設(shè)定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理，要求保險(xiǎn)公司保本微利。
醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化，洛陽、新鄉(xiāng)之前已試水
據(jù)了解，我國一些地方早已開始試水醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化，包括我省的新鄉(xiāng)和洛陽。
2004年，中國人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。
昨天，省發(fā)改委解釋，此次公布的試點(diǎn)城市，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享。
對于參保（合）人單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過起付線的部分，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，也可委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)，并依規(guī)、及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。
對于單次住院合規(guī)的自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)多次住院且累計(jì)超過起付線的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也要及時(shí)支付。對符合報(bào)銷條件而沒有及時(shí)報(bào)銷的大病病人，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)主動提供大病保險(xiǎn)的報(bào)銷服務(wù)。
鏈接
20種重大疾病報(bào)銷70%后 可由大病醫(yī)保提供再補(bǔ)償
最近，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》，提高了20種重大疾病醫(yī)療保障水平，使新農(nóng)合對相關(guān)病種的實(shí)際補(bǔ)償比例原則上達(dá)到限定費(fèi)用的70%左右。
那么，大病保險(xiǎn)與農(nóng)村居民20種重大疾病醫(yī)療保障有何區(qū)別？
省發(fā)改委解釋，在開展大病保險(xiǎn)的地區(qū)，將優(yōu)先把20種新農(nóng)合重大疾病納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)范圍，先由新農(nóng)合按照不低于70%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，對補(bǔ)償后個(gè)人自付超過大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的部分，再由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按照不低于50%的比例給予補(bǔ)償，力爭避免農(nóng)村居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。（記者 王俊偉）
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